Заява стосується смерті брата заявниці, госпіталізованого до психіатричної лікарні після застосування електрошокера офіцером поліції та введення медсестрою транквілізатора, а також подальшого кримінального розслідування обставин його смерті (статті 2 і 3 Конвенції).

2. Заявниця народилася в 1974 році і проживає в місті Брно.

5. Брат заявниці П.З., який страждав на параноїдальну шизофренію, тривалий час перебував на амбулаторному лікуванні в Психіатричній клініці Університетської лікарні Оломоуца («клініка»).

ПОДІЇ В КЛІНІЦІ

6. Увечері 5 листопада 2015 року член сім’ї П.З. зателефонував на лінію екстреної допомоги і повідомив, що П.З., якому на той час було 30 років, став агресивним і погрожував членам своєї сім’ї. О 21:30 його доставили каретою швидкої допомоги у супроводі поліцейського патруля до клініки, де він був госпіталізований до відділення невідкладної медичної допомоги. Того вечора у клініці чергували одна жінка-лікар, дві жінки-медсестри і одна санітарка.

Після того, як лікар оглянув П.З. та встановив його історію хвороби, зазначивши, зокрема, що він лікувався від параноїдальної шизофренії з 2005 року та від гіпертонії з 2015 року і що він приймав невстановлений препарат, П.З., який на той час вже заспокоївся, погодився на введення антипсихотичних препаратів (галоперидолу та апаурину) та був поміщений до звичайної палати. У своїх зауваженнях Уряд стверджував, що всі палати інтенсивної терапії на той час були повністю зайняті.

7.  Наступного ранку, близько 4 години ранку, П.З. (зріст 188 см, вага 127 кг) почав поводитися неспокійно, тому медсестри почали готувати для нього палату інтенсивної терапії (обладнану суцільними металевими дверима і ліжком з магнітними ременями для стримування агресивних пацієнтів), виселивши звідти іншого пацієнта.

Після словесної перепалки з персоналом П.З. почав трощити обладнання та меблі, розбивши умивальник і кілька дверей (у тому числі двері до палат інших пацієнтів). Коли санітар спробував перешкодити йому схопити пожежний шланг, П.З. збив його з ніг і почав жорстоко бити, відштовхнувши лікаря з дороги.

Згідно з подальшими свідченнями про інцидент, наданими поліції співробітниками, які чергували в той день, П.З. намагався задушити санітара пожежним шлангом; він явно був сильно збуджений і здатний на вбивство, коли напав на санітара, що змусило того побоюватися за своє життя. Потім він почав виривати стельову плитку, висмикувати електричні дроти та обливати їх водою. Після того, як двоє охоронців (не озброєних), викликаних персоналом, спробували вгамувати П.З., але не змогли, о 04:53 ранку медсестра зателефонувала на лінію екстреного виклику поліції; чотири співробітники поліції – П., С., Ш. і Т. – згодом прибули до лікарні близько 5 ранку.

На думку заявниці, яка посилалася на звіт, виданий Омбудсменом, поведінка П.З., в принципі, була оборонною і свідчила про підвищений рівень неспокою, враховуючи, що він поводився спокійно, поки не зрозумів, що медсестри готують для нього окрему кімнату (після чого він вступив у вербальну конфронтацію з санітаром). Дійсно, його поза на той момент свідчила б про бажання зберегти вільний простір навколо себе, а не про бажання напасти; крім того, він апріорі не нападав на санітара – скоріше, він просто не хотів дозволити санітару забрати у нього пожежний шланг, через що і почалася бійка за нього. Він почав пошкоджувати стелю та електропроводку лише пізніше, коли побачив, що наближаються працівники поліції. Поліцейські діяли дуже швидко і лише коротко проконсультувалися з однією з медсестер, яка не була свідком нападу і повідомила їм лише, що П.З. був агресивним і мав «серйозні психосоціальні відхилення»; його стан здоров’я, зокрема, прийом ліків чи гіпертонія, не обговорювалися, а також не було жодних спроб поспілкуватися з П.З. або відключити йому воду чи електрику.

Омбудсмен визнав, що П.З. становив серйозну загрозу для фельдшерів і лікаря, але вважала, що останні вже були поза небезпекою на момент прибуття співробітників поліції. За її словами, на той момент не було ніякої безпосередньої загрози для інших, оскільки він не «наступав» на них. Тим не менш, П.З. становив загрозу для майна клініки і, враховуючи, що він розпилював воду на відкриті кабелі, створив ризик короткого замикання.

8. Наступне втручання поліції відбулося у коридорі шириною 2,25 метра безпосередньо біля палат пацієнтів. За словами співробітників поліції, вони були змушені втрутитися негайно (лише коротко порадившись між собою), оскільки П.З. розбризкував воду на електричні дроти, що загрожувало життю всіх присутніх. Використовуючи матрац як щит, двоє з них підійшли до П.З. (який проігнорував їхні попередження про те, що його поведінка не повинна бути такою) і повалили його на землю. Через його фізичну силу та інтенсивність опору вони не змогли ані зв’язати його, ані завести руки за спину; двоє інших поліцейських – П. і Т. – не змогли їм допомогти через те, що простір для маневру був дуже обмежений.

Вважаючи, що всі умови для застосування електрошокера були дотримані, а також враховуючи, що інші засоби примусу (сльозогінний газ, світлошумова граната, вогнепальна зброя) не могли бути застосовані або були б неефективними, Т. вирішив застосувати електрошокер (але тільки після того, як попередньо попередив П.З., щоб він припинив свою поведінку), цілячись в область попереку з відстані близько 1,5 метрів.

Незважаючи на те, що два дротики електрошокера з’єдналися з тілом П.З. і повинні були завдати удару, П.З., який все ще лежав і тримав пожежний шланг, продовжував чинити активний опір, що не дозволило співробітникам С. і Ш. зв’язати йому руки і взяти його під контроль.

Відповідно, на прохання С. Т. ще кілька разів вистрілив з електрошокера, поки С. не вдалося частково знерухомити руку П.З., що дозволило медсестрі зробити П.З. дві ін’єкції (апаурин і тизерцин) (відповідно до інструкцій лікаря).

9.  Опис подій співробітниками поліції збігається зі свідченнями охоронців лікарні, а також лікаря та чергових медсестер. Вони підтвердили, що (i) напад П.З. на санітара був дуже серйозним, в результаті чого останній зазнав болю і перебував у стані шоку (згідно з подальшим висновком судово-медичної експертизи, життя санітара було в безпосередній небезпеці – зокрема, через удушення, якому він піддався), (ii) співробітники поліції не змогли вгамувати П.З. і (iii) П.З. все ще кричав і намагався від них звільнитися, коли медсестра ввела йому ліки о 5.05 ранку. За словами медсестри, коли П.З. перевернули на спину після ін’єкції, обличчя його було злегка «синюшним», а пульс не прощупувався; тому медичний персонал (за допомогою працівників поліції ) негайно почав реанімувати його, використовуючи, серед іншого, автоматичний зовнішній дефібрилятор і адреналін. Через кілька хвилин прибула спеціалізована бригада, яка упродовж 45 хвилин проводила стандартні реанімаційні заходи, але безрезультатно. О 6:08 ранку реанімаційні заходи були припинені, а П.З. оголосили мертвим – ймовірно, в результаті зупинки серця.

10. У день втручання четверо співробітників поліції склали офіційний протокол про застосування до П.З. заходів примусу, а саме: різні види захоплень і утримань, а також удари руками і ногами та використання електрошокера. Щодо останнього заходу, 21 листопада 2015 року Т. додав до протоколу той факт, що він застосував електрошокер з метою подолання опору П.З., оскільки П.З. становив безпосередню загрозу життю та здоров’ю всіх присутніх осіб (у тому числі інших пацієнтів), а також для того, щоб запобігти подальшому пошкодженню ним медичних установ та обладнання. На думку Т., за цих обставин було очевидно і не викликало сумнівів, що, зважаючи на фізичні дані П.З., менш суворі засоби не були б ефективними.

11. Інцидент був зафіксований кількома відеокамерами в будівлі клініки. На відеозаписах видно, зокрема, як П.З. нападає на санітара та лікаря, як він поводиться з пожежним шлангом і розбризкує воду на електричні дроти, що перебувають під напругою, як до нього підходять співробітники поліції , тримаючи перед собою матрац. Відеокамера, яка безпосередньо зафіксувала втручання працівників поліції у справи П.З., перестала працювати о 05:02 ранку в день втручання; згідно з подальшим експертним висновком, причиною відключення стало розбризкування води П.З.

12. Згідно з програмним записом електрошокера, який використовувався під час інциденту, він вистрілив тричі: перший розряд тривав 8 секунд, другий – 11 секунд, а третій – 10 секунд.

ПОДАЛЬШЕ РОЗСЛІДУВАННЯ

Генеральна інспекція сил безпеки та органи прокуратури

13. Про смерть П.З. було безпосередньо повідомлено Генеральну інспекцію сил безпеки (GISF), яка негайно порушила кримінальну справу за фактом вбивства з необережності.

14. 6 листопада 2015 року GISF оглянула місце події, зібрала докази (у тому числі вищезгаданий протокол застосування електрошокера та відеозаписи) та запросила висновок експерта щодо часу та причини пошкодження відеокамери, яка фіксувала втручання поліції. Співробітникам поліції, які втрутилися, було доручено скласти рапорти про застосування заходів примусу, що вони і зробили того ж дня; о 10:00 було проведено розтин тіла П.З., а експертам з судової медицини та токсикології було доручено скласти відповідний експертний висновок.

15. У період з 20 по 24 листопада 2015 року GISF звернулася до Оломоуцького регіонального управління поліції з проханням надати документи, що стосуються, зокрема, навчання, яке пройшли співробітники поліції, які втрутилися в ситуацію, використаного електрошокера та його постачальника; GISF також попросила управління поліції надати йому аудіозапис дзвінка в поліцію від 6 листопада 2015 року, зробленого співробітниками клініки, щоб повідомити про агресивну поведінку П.З.

16.  У період з 25 листопада по 8 грудня 2015 року GISF опитала медсестер, лікаря та охоронців лікарні, які чергували в день інциденту, а також інструктора поліції, який навчав офіцера Т. користуватися електрошокером.

Співробітники Т., С. і Ш. були заслухані 26 листопада 2015 року, а співробітник П. – 2 грудня 2015 року. Після того, як вони розповіли про події, слідчий поставив їм запитання щодо (i) того, чи проходили вони навчання з використання електрошокерів і чи були проінструктовані щодо обставин, за яких електрошокери не можна застосовувати, (ii) чи був перекритий водопровідний кран і коли саме, та (iii) їхньої оцінки настрою та поведінки П.З. перед втручанням.

17. Згодом GISF запросила інформацію та матеріали, що стосуються: випробування електрошокера на людях; навчальної програми та змісту навчання чеських поліцейських щодо застосування електрошокерів; технічної інформації, зареєстрованої на мікросхемі пам’яті електрошокера, використаного у цій справі; аудіозапису телефонного дзвінка, зробленого братом П.З. 5 листопада 2015 року; повної копії медичної документації П.З.; копії вищезгаданого експертного висновку щодо тілесних ушкоджень, отриманих санітаром.

18. 2 березня 2016 року трьома медичними експертами було складено експертний висновок, згідно з яким безпосередньою причиною смерті П.З. була серцева аритмія, яка порушила постачання крові до всіх органів, так що відновити регулярне серцебиття за допомогою реанімаційних заходів було неможливо.

Експерти дійшли висновку, що в цьому конкретному випадку відсутність відповідних даних не дозволяє однозначно встановити, чи була смерть природною, і якщо так, то в якій мірі. З іншого боку, серцева аритмія може мати багато причин, починаючи від гормональних розладів, стресу і перенапруження (які могли бути викликані психотичним епізодом) і закінчуючи побічними ефектами певних ліків, в тому числі тих, які приймав П.З.

Крім того, розтин тіла П.З. показав, що у нього було виявлено порушення серцевого ритму. було виявлено аномалії в ході кровоносних судин, що постачають кров’ю серцевий м’яз, але експерти не змогли встановити, яке відношення ця аномалія мала до раптової смерті П.З.

Нарешті, експерти зазначили, що той факт, що до П.З. неодноразово застосовували електрошокер (хоча електричні розряди не були спрямовані безпосередньо на грудну клітку і серце), може розглядатися як можлива додаткова причина неконтрольованої аритмії.

Експертів не просили коментувати будь-яку можливу взаємодію між ліками, які були введені П.З., і застосуванням електрошокера.

19. 6 квітня 2016 року GISF ухвалила рішення про скасування справи за підозрою Т. у вбивстві з необережності, постановивши, що розслідування призвело до однозначного висновку про те, що втручання поліції щодо П.З. відповідало чинному законодавству та внутрішнім правилам поліції. GISF зазначила, що Т. був уповноважений використовувати електрошокер і належним чином навчений цьому, і що його рішення про застосування електрошокера повністю відповідало правилам застосування примусових заходів. На їхню думку, поведінка П.З. становила пряму загрозу життю поліцейських, які втрутилися в ситуацію, та інших осіб, які перебували поблизу, і не було іншого способу усунути цей ризик.

Більше того, оскільки П.З. продовжував активно чинити опір навіть після першого застосування електрошокера, Т. продовжував застосовувати електрошокер повторно (з дотриманням усіх запобіжних заходів і правил безпеки), цілячись в точки, віддалені від серця та інших життєво важливих органів.

У світлі вищевикладеного, GISF дійшла висновку, що відповідальність за смерть П.З. не може бути покладена на будь-яку конкретну особу або дію.

20. Родина П.З. подала заяву про перегляд цього рішення, яку 2 травня 2016 року Регіональна прокуратура Острави відхилила як необґрунтовану. Прокуратура не знайшла жодних правопорушень (ні з боку поліцейських, ні з боку лікарні), вважаючи, що застосування електрошокера було виправданим з огляду на те, що місце події було занадто тісним, щоб усі присутні поліцейські могли взяти участь у заспокоєнні П.З.; вона також встановила, що повторне застосування електрошокера було необхідним через те, що П.З. продовжував чинити опір. Крім того, враховуючи обставини цієї справи, ні поліцейські, ні черговий лікар не могли передбачити, що у П.З. була серцева аномалія.

21. Заявниця оскаржила це рішення, подавши заяву про нагляд до Вищої прокуратури м. Оломоуц. Вона була поінформована 13 жовтня 2016 року про те, що в процедурі, дотриманій поліцією та Остравською обласною прокуратурою, не було виявлено жодних недоліків, а отже, їхні висновки можуть бути підтримані.

22. 21 листопада 2017 року Конституційний суд (рішенням № IV. ÚS 4150/16) відхилив як явно необґрунтовану конституційну скаргу, подану заявницею. Він постановив, що слідчі органи не порушили своїх обов’язків, передбачених законом, і що їхні рішення ґрунтувалися на достатній і всебічній перевірці.

СУТЬ СПРАВИ

55. Скарга заявника щодо зобов’язань держави за статтею 2 Конвенції має два аспекти: матеріальний та процесуальний. Суд розглядатиме їх по черзі.

МАТЕРІАЛЬНИЙ АСПЕКТ

Загальні принципи

82. Стаття 2 закріплює одну з основних цінностей демократичних суспільств, що входять до Ради Європи (McCann and Others v. the United Kingdom, 27 September 1995, § 147).

Перше речення пункту 1 статті 2 Конвіенції зобов’язує державу не тільки утримуватися від умисного і незаконного позбавлення життя, але й вживати належних заходів для захисту життя тих, хто перебуває під її юрисдикцією (Calvelli and Ciglio v. Italy [GC], no. 32967/96, § 48; Kotilainen and Others v. Finland, no. 62439/12, § 66, 17 September 2020; Kurt v. Austria [GC], no. 62903/15, § 157, 15 June 2021).

Таке позитивне зобов’язання відповідно до матеріальної частини статті 2 Конвенції виникає в ряді різних контекстів, в яких право на життя може бути поставлене під загрозу (Öneryıldız v. Turkey [GC], no. 48939/99, § 71), та охоплює обов’язок прийняти законодавчу й адміністративну базу, призначену для захисту права на життя, та забезпечити ефективне функціонування цієї нормативної бази (Cavit Tınarlıoğlu v. Turkey, no. 3648/04, § 86, 2 February 2016; Kotilainen and Others, cited above, § 66).

83. Що стосується, зокрема, застосування поліцейськими сили зі смертельним наслідком, Суд постановив, що нерегульовані та свавільні дії представників держави несумісні з ефективним дотриманням прав людини.

Це означає, що поліцейські операції повинні бути не тільки санкціоновані національним законодавством, але й достатньою мірою регулюватися ним у рамках системи адекватних та ефективних гарантій проти свавілля та зловживання силою, і навіть проти нещасного випадку, якого можна було б уникнути (Makaratzis v. Greece [GC], no. 50385/99, § 58; Tekın and Arslan, cited above, § 84).

84. У контексті охорони здоров’я матеріальні позитивні зобов’язання держав можуть включати обов’язок вживати належних заходів для забезпечення високих професійних стандартів серед медичних працівників та запроваджувати ефективну нормативну базу, що зобов’язує лікарні, як приватні, так і державні, вживати належних заходів для захисту життя пацієнтів (Calvelli and Ciglio, cited above, § 49; Hristozov and Others v. Bulgaria, nos. 47039/11 and 358/12, § 108, ECHR 2012 (extracts)); Lopes de Sousa Fernandes v. Portugal [GC], no. 56080/13, § 186, 19 December 2017).

85. За певних обставин на державу можуть навіть покладатися позитивні зобов’язання щодо захисту осіб від ризику для їхнього життя, спричиненого їхніми власними діями або поведінкою (Ciechońska v. Poland, no. 19776/04, § 62, 14 June 2011; Fatih Çakır and Merve Nisa Çakır v. Turkey, no. 54558/11, § 41, 5 June 2018). У випадку психічно хворих осіб необхідно враховувати їх особливу вразливість (Rivière v. France, no. 33834/03, § 63, 11 July 2006, and Renolde v. France, no. 5608/05, § 84).

86. Однак позитивне зобов’язання має тлумачитися таким чином, щоб не накладати на органи влади неможливого або непропорційного тягаря, беручи до уваги, зокрема, непередбачуваність людської поведінки та оперативний вибір, який необхідно зробити з точки зору пріоритетів і ресурсів (Öneryıldız, § 107; Ciechońska, §§ 63-64, both cited above). Іншими словами, лише той факт, що органи влади не зробили всього, що від них можна було розумно очікувати, щоб уникнути реального і безпосереднього ризику для життя, може становити можливе порушення позитивного зобов’язання з боку цих органів (Osman v. the United Kingdom, 28 October 1998, § 116; Scavuzzo-Hager and Others v. Switzerland, no. 41773/98, § 66, 7 February 2006).

87. У світлі важливості захисту, що надається статтею 2 Конвенції, Суд повинен піддавати твердження про порушення цього положення найретельнішому аналізу, беручи до уваги не тільки дії державних органів, але й усі супутні обставини, включаючи такі питання, як відповідна нормативно-правова база, планування та контроль дій, що розглядаються (Makaratzis, cited above, §§ 57-59; Tekın and Arslan, cited above, §§ 83 and 99; Boukrourou and Others, cited above, § 55; Machalikashvili and Others v. Georgia, no. 32245/19, § 99, 19 January 2023). Стаття 2 Конвенції також покладає на державу позитивний обов’язок здійснювати підготовку працівників правоохоронних органів таким чином, щоб забезпечити їх високий рівень компетентності та запобігати будь-якому поводженню, що суперечить цьому положенню (Davydov and Others v. Ukraine, nos. 17674/02 and 39081/02, § 268, 1 July 2010; Tekın and Arslan, cited above, § 95).

Застосування до цієї справи

88. Заявниця скаржилася, зокрема, на те, що працівники поліції застосували електрошокер до її брата, П.З., під час втручання у психіатричній лікарні. На її думку, неодноразове застосування електрошокера у поєднанні з тривалим перебуванням П.З. у ризикованому положенні лежачи на животі ("in the prone position") та ліками, які йому вводилися до та після застосування електрошокера, призвело до смерті П.З.

89. Беручи до уваги підхід, прийнятий у попередніх справах, пов’язаних з ненавмисними порушеннями права на життя, Суд повинен розглянути у цій справі, чи порушили державні органи свої позитивні зобов’язання за статтею 2 Конвенції щодо захисту життя П.З. Суд повторює, що такі зобов’язання включають обов’язок вживати належних заходів для захисту життя пацієнтів та запровадити ефективну нормативно-правову базу, яка визначатиме обмежені обставини, за яких працівники правоохоронних органів можуть застосовувати силу та вогнепальну зброю.

Неможливість захистити життя П.З.

90. Суд одразу зазначає, що П.З. мав проблеми з психічним здоров’ям і психіатричний діагноз параноїдальної шизофренії, серйозного хронічного захворювання, яке, окрім того, що спричиняє сильні психічні страждання, також, як правило, підвищує ризик серйозних соматичних проблем зі здоров’ям, а отже, і з ліками, що використовуються для його лікування. Крім того, у нього також була діагностована гіпертонія. Тому він, безсумнівно, перебував у вразливому становищі (Boukrourou and Others, § 58).

91. Суд також зазначає, що, будучи тривалий час амбулаторним пацієнтом, П.З. був відомий клініці, до якої він був госпіталізований напередодні подій, що призвели до його смерті. Причиною, чому його доставили туди саме того дня у супроводі поліцейського патруля, було те, що він поводився агресивно по відношенню до своїх родичів. Його поклали до відділення невідкладної допомоги клініки, ввели антипсихотичні препарати і помістили у звичайну палату. Ніхто не стверджував, що клініка не мала необхідних навичок і можливостей, щоб впоратися зі станом П.З. або надати йому належну медичну допомогу і підтримку.

92. Більше того, той факт, що рано вранці наступного дня, близько 4 години ранку, медичний персонал вирішив перевести П.З., який почав ставати неспокійним, до палати інтенсивної терапії, обладнаної для фізичного стримування агресивних пацієнтів, свідчить про те, що у них були підстави вважати, що він може становити небезпеку для себе або оточуючих, і що необхідні особливі запобіжні заходи.

Це тим більше підтверджується тим, що ситуація погіршилася після словесного конфлікту, після якого П.З. став гіперагресивним та сильно збудженим, почав трощити обладнання і схопив пожежний шланг.

Коли фельдшер спробував його зупинити, П.З. нібито намагався задушити його шлангом, через що той злякався за своє життя. Потім він почав виривати стельову плитку, висмикувати електричні дроти і бризкати на них водою.

Оскільки ніхто з медичного персоналу або охоронців лікарні не міг його контролювати, близько 5 години ранку в клініку були викликані співробітники поліції, які втрутилися до ситуації.

За свідченнями співробітників поліції, коли вони прибули, П.З. все ще становив серйозну загрозу для фельдшера і лікаря, в той час як, за словами громадського захисника прав, який за законом зобов’язаний здійснювати перевірки в медичних установах, вони вже були поза небезпекою. З різних версій подій випливає, що двом співробітникам поліції вдалося повалити П.З. на землю і покласти його в лежаче положення (тобто грудьми вниз, що потенційно заважало йому дихати і контролювати свої рухи).

Однак, зважаючи на його фізичну силу та інтенсивність опору, вони не змогли утримати його або зв’язати руки за спиною, тому офіцер Т., який вважав, що П.З. становить безпосередню загрозу життю і здоров’ю всіх присутніх, вирішив застосувати електрошокер. Він тричі вдарив його електрошокером, після чого медсестра ввела йому додаткові ліки о 05:05. Згодом виявилося, що у нього не прощупується пульс, однак негайні реанімаційні заходи медичного персоналу не мали успіху, і о 06:08 було констатовано його смерть, імовірно, внаслідок зупинки серця.

93. Ані розтин, проведений у день інциденту, ані висновок судово-медичної експертизи від 2 березня 2016 року не були переконливими щодо можливого причинно-наслідкового зв’язку між застосуванням електрошокера до брата заявника та його смертю. Дійсно, згідно з результатами розтину та висновком судово-медичної експертизи, безпосередньою причиною смерті П.З. була серцева аритмія, яка могла мати багато потенційних причин – однією з них був електричний розряд, випромінюваний електрошокером. Подальше розслідування інциденту дійшло висновку, що (i) електрошокер був використаний у спосіб, що повністю відповідає правилам застосування заходів примусу, (ii) серцеву аномалію П.З. не можна було передбачити; (iii) його смерть не можна пов’язати з якоюсь конкретною особою або дією.

94. На думку Суду, ситуація, описана вище, свідчить про низку недоліків у тому, як лікарня та поліція реагували на ситуацію, що розглядається.

95. По-перше, Суд вважає, що можна було обґрунтовано передбачити, коли П.З. доставили до психіатричної клініки, що він може стати психотичним або агресивним. Його помістили до відділення невідкладної допомоги психіатричної клініки, яке, очевидно, має бути належним чином обладнане для роботи з психічно хворими, збудженими і навіть агресивними особами, а також для забезпечення їхньої безпеки та благополуччя.

У зв’язку з цим Суд зазначає, що в документі під назвою «Засоби стримування в психіатричних закладах для дорослих» ЄКЗК рекомендував, щоб з метою запобігання та обмеження застосування засобів стримування (включаючи фізичне стримування, механічне стримування, хімічне стримування та ізоляцію) відповідні органи охорони здоров’я та керівництво психіатричних закладів забезпечували безпечне та надійне матеріальне середовище, наймали достатню кількість медичного персоналу, який повинен бути належним чином навчений методам стримування пацієнтів, а також сприяли застосуванню альтернативних заходів, у тому числі технік деескалації.

У цій справі, однак, не було надано жодної інформації щодо такої стратегії та превентивних заходів у психіатричній клініці Університетської лікарні Оломоуца, а також щодо застосування методів деескалації по відношенню до брата заявника.

Що стосується можливостей стримування, то, як видається, помістити П.З. до палати інтенсивної терапії було неможливо, спочатку через брак місця, а потім через брак часу, і що співробітники клініки не намагалися фізично стримувати його доти, доки він не схопив пожежний шланг.

96. По-друге, Суд зазначає, що хоча медичні працівники вирішили звернутися по допомогу до поліції, вони, як видається, не поінформували працівників поліції про стан П.З. та пов’язані з ним ризики для здоров’я, а також про його стан збудження.

97. По-третє, Суд зазначає, що коли працівники поліції втрутилися на прохання медичного персоналу, вони повалили П.З. на землю та поклали його в лежаче положення, тобто грудьми вниз. У зв’язку з цим, а також посилаючись на висновки ЄКЗК, Суд звертає увагу на ризики такого положення, яке може призвести до позиційної асфіксії через тиск на шию, а також унеможливлює спостереження за тим, чи дихає відповідна особа.

98. По-четверте, Суд вважає, що утримання П.З. у такому положенні зменшило ризик його втечі або подальшої прямої загрози життю присутніх. У зв’язку з цим виникає питання про те, чи було застосування електрошокера одним з працівників поліції  абсолютно необхідним.

У зв’язку з цим Суд зазначає, що електрошокери як електрошокові пристрої класифікуються ЄКЗК як «менш смертоносна зброя» – думку, яку, як видається, поділяє і Державний захисник прав – і що їх також часто називають «проміжною зброєю».

Суд раніше встановив, що піддавання людини електричному струму є особливо тяжкою формою жорстокого поводження, здатною викликати сильний біль і жорстокі страждання (Grigoryev v. Ukraine, no. 51671/07, § 64, 15 May 2012; Anzhelo Georgiev and Others v. Bulgaria, no. 51284/09, §§ 75-76, 30 September 2014; Kanciał v. Poland, no. 37023/13, § 78, 23 May 2019; Znakovas v. Lithuania [Committee], no. 32715/17, § 46, 19 November 2019).

99. Дійсно, навіть якщо визнати, що застосування електрошокера проти П.З. не було смертельним за своєю суттю, Суд вважає, що воно, тим не менш, могло спричинити або, принаймні, прискорити його смерть. На думку Суду, хоча працівники поліції не могли знати, що П.З. страждав на серцеву аномалію, яка робила застосування електрошокера ще більш ризикованим, сам факт того, що він був пацієнтом психіатричної лікарні, повинен був спонукати їх усвідомити, що він не тільки перебував у вразливому становищі (через госпіталізацію та психіатричний епізод, від якого він страждав), але й був людиною з психічними розладами, а також те, що він, цілком ймовірно, приймав ліки.

Суд вважає, що оскільки П.З. помер під час спроби поліцейських знерухомити його, не можна виключити, що електричні розряди, спричинені електрошокером, дійсно викликали серцеву аритмію, яка призвела до його смерті (Scavuzzo-Hager and Others v. Switzerland, no. 41773/98, §§ 58 and 60, 7 February 2006; Boukrourou and Others, cited above, § 60).

У цьому контексті Суд вражає той факт, що П.З. тричі застосовували електрошокер упродовж дуже короткого проміжку часу, а також те, що після цього, до того, як його перевернули на спину, йому було введено заспокійливі ліки.

100. Суд вважає, що немає нічого незвичайного в тому, що особи, госпіталізовані у відділення невідкладної допомоги психіатричної клініки, можуть бути збудженими або агресивними. Тому психіатричні заклади, в принципі, повинні бути належним чином укомплектовані та обладнані для того, щоб справлятися з такими пацієнтами власними силами, щоб вдаватися до допомоги поліції лише як до крайнього засобу і за належної координації з нею. Однак у цьому випадку цього не відбулося.

101. Таким чином, Суд доходить висновку, що вищезазначені інциденти, взяті в сукупності, демонструють, що в результаті спільних дій низки осіб держава не виконала свого позитивного обов’язку забезпечити П.З. належний догляд та зберегти його життя.

Відповідна правова та адміністративна база

102. На цьому тлі Суд далі оцінює, чи виконала держава свої регуляторні обов’язки за статтею 2 Конвенції.

Суд повторює, зокрема, що застосування електрошокера тягне за собою певний рівень невід’ємних ризиків для права на життя, і що ризик застосування такої проміжної зброї проти осіб з психічними розладами є ще більш серйозним.

Відповідно, застосування електрошокера повинно бути пов’язане з позитивним зобов’язанням держави прийняти нормативно-правові акти щодо захисту життя та забезпечити ефективну імплементацію та функціонування цієї нормативно-правової бази.

103.  Що стосується національної правової бази, Суд зазначає, по-перше, що в Чеській Республіці електрошокер вважається пристроєм несмертельної дії. У зв’язку з цим він також бере до уваги той факт, що ЄКЗК, Верховний комісар ООН з прав людини, а також Чеський державний захисник прав відносять його до категорії менш смертоносної зброї.

На момент подій, про які йдеться, відповідні правила застосування електрошокерів були передбачені, зокрема, Законом «Про поліцію» та внутрішньою інструкцією поліції. Згідно зі статтею 53 Закону про поліцію, співробітники поліції мають право (після попереднього попередження) застосовувати електрошокер тільки в тому випадку, якщо застосування інших заходів примусу буде явно недостатнім для досягнення мети, яку переслідує відповідне втручання (наприклад, захист власної безпеки, майна або громадського порядку), і якщо застосування електрошокера необхідно для подолання опору або нападу з боку відповідної особи.

Відповідно до розділу 58(1), електрошокер не можна застосовувати проти явно вагітних жінок, осіб похилого віку, осіб з явними фізичними вадами або хворобами, а також осіб, які явно не досягли 15-річного віку, за винятком випадків, коли існує безпосередня загроза життю або здоров’ю поліцейського чи іншої особи або ризик заподіяння значної майнової шкоди, якій неможливо запобігти в інший спосіб.

Це останнє положення розвинене в частині II внутрішньої Поліцейської інструкції №. 1/2017 (у редакції, що діяла станом на 1 липня 2018 року – тобто після подій, які є суттю цієї справи).

У частині III цієї інструкції підкреслюється, що стосовно застосування електрошокерів застосовується принцип субсидіарності в розумінні статті 53 § 4 Закону «Про поліцію». Відповідно, в ній зазначено, що в ситуації, коли інші заходи примусу (використання захоплень, утримання, ударів, кийків або засобів, що викликають сльозоточивість) не змогли подолати активний опір, електрошокер є останньою альтернативою застосуванню зброї.

104. Суд зазначає, що згідно з вищезазначеними правилами, співробітники поліції мають право використовувати електрошокер, якщо немає інших примусових заходів, здатних досягти мети втручання, беручи до уваги принцип пропорційності. Однак, на думку Комітету, вищезазначені рамки є дуже загальними (see, mutatis mutandis, Tekin and Arslan, cited above, § 92) і не відображають особливу природу цього пристрою як «проміжної зброї» та ризики для здоров’я, пов’язані з його застосуванням.

Зокрема, немає конкретних положень щодо застосування електрошокера проти осіб з психічними розладами або, загалом, проти осіб, які були госпіталізовані і, ймовірно, перебувають під впливом медикаментів, але не належать до вразливих категорій осіб, конкретно зазначених у статті 58(1) Закону «Про поліцію».

Також не схоже, що чеська поліція прийняла будь-які внутрішні правила, спрямовані на вирішення цього питання.

Таким чином, за словами Громадського захисника прав, при втручанні в приміщення медичних установ співробітники поліції зобов’язані керуватися лише загальним законодавчим принципом пропорційності, а не будь-якими більш конкретними керівними принципами.

105. У зв’язку з цим Суд зазначає, що за відсутності детальних досліджень потенційного впливу електрошокової зброї на особливо вразливих осіб, ЄКЗК рекомендує уникати її застосування щодо таких осіб, а також щодо осіб, які перебувають у стані марення або алкогольного сп’яніння.

За даними Верховного комісара ООН з прав людини, ризик серйозних травм або навіть смерті особливо зростає, якщо особи, які зазнали ураження електричним струмом, приймали певні ліки, що відпускаються за рецептом, або рекреаційні препарати, або з інших причин є більш сприйнятливими до несприятливих серцевих ефектів.

Тому ті, хто працює в ситуаціях, де вони можуть зіткнутися з особами з уже наявними вразливостями, повинні мати детальні інструкції та пройти навчання щодо виявлення таких ризиків.

Нарешті, Конституційний суд Чехії вважає, що особи з психічними розладами є вразливою групою і що правові положення, які їх стосуються, потребують особливо обережного тлумачення, яке повинно повністю відповідати їхнім основним правам.

106. Щодо навчання працівників поліції застосуванню електрошокера Суд зазначає, що Уряд посилався на загальні положення статті 51 Закону «Про поліцію» та Закону № 361/2003 «Про службу в органах безпеки», а також на внутрішні правила поліції. Відповідно до першого з цих документів, що має назву «Спеціальна програма підготовки поліцейських P2/0232 – Навчання застосуванню електрошокера як засобу примусу» (яка застосовується з 1 вересня 2013 року), навчання охоплює переважно теоретичну інформацію щодо технічних аспектів та безпечного і правильного поводження з електрошокером; очікується, що поліцейські також зможуть пояснити ризики для здоров’я, пов’язані з його застосуванням.

107. Суд із зацікавленістю відзначає нещодавні зміни в навчальних курсах, що проводяться для працівників поліції. Однак він зауважує, що ці зміни виникли лише після смерті брата заявника. Крім того, Суд може лише висловити жаль з приводу того, що, як зазначав Уповноважений з прав людини, відповідні органи влади відмовилися виконати рекомендацію останнього щодо створення спеціальної навчальної програми для працівників поліції, яка б враховувала специфічні проблеми поводження з особами, які страждають на психосоціальні розлади. У зв’язку з цим Суд посилається на думку, яку він висловлював у попередніх справах, згідно з якою поводження з особами, які страждають на психічні розлади, безумовно, потребує спеціальної підготовки (Shchiborshch and Kuzmina v. Russia, no. 5269/08, § 233, 16 January 2014; Tekin and Arslan, cited above, § 97).

108.  Нарешті, у матеріалах, які перебувають у провадженні Суду, немає нічого, що вказувало б на те, що на час, про який ідеться, існувала якась інструкція або методичне керівництво, що вимагало б налагодження співпраці та координації між (з одного боку) співробітниками поліції, які втручаються в лікарні, та (з іншого боку) медичними працівниками. Суд зазначає, що відповідна рекомендація була надана Уповноваженим з прав людини у 2019 році (тобто після смерті брата заявника) і наразі виконується.

У зв’язку з цим Суд вважає, що у випадках, коли втручання поліції до психіатричних установ неможливо уникнути, співробітники поліції, які втручаються, повинні бути поінформовані про ризики, пов’язані із застосуванням електрошокера, і про необхідність особливої обережності при спілкуванні з особами, які становлять фактори ризику; у будь-якому випадку, вони повинні виконувати свої обов’язки таким чином, щоб заспокоїти і деескалації конфліктних ситуацій (див. також рішення Конституційного Суду Чехії № I. ÚS 860/15).

Тим не менш, Суд також звертає увагу на рекомендацію ЄКЗК (хоча вона і стосується однієї конкретної психіатричної лікарні в Чеській Республіці) про те, що необхідно покласти край практиці залучення співробітників поліції до стримування збуджених пацієнтів. Як вже зазначалося Судом вище, психіатричні заклади, в принципі, повинні бути належним чином укомплектовані та обладнані для роботи з такими пацієнтами власними силами, щоб вдаватися до допомоги поліції лише як до крайнього засобу і за належної координації з нею.

109.  Вищевикладені міркування є достатніми для того, щоб Суд дійшов висновку, що держава не дотрималася свого основного обов’язку щодо забезпечення права на життя шляхом створення належної правової та адміністративної бази, що стосується, з одного боку, координації дій між медичними працівниками та поліцією у випадках, коли втручання останньої в медичні заклади є неминучим, а з іншого боку, можливих ризиків для здоров’я, пов’язаних із застосуванням поліцією електрошокерів загалом і, зокрема, проти осіб із психічними розладами, зокрема, у ситуаціях, коли не було встановлено, чи приймали ці особи медикаменти (і якщо так, то яким чином). Зокрема, Суд вважає, що існуюча система не надавала працівникам поліції  чітких інструкцій щодо того, як діяти при застосуванні спецзасобів проти таких психічно хворих осіб, як П.З., що може пояснити, чому працівники поліції  у даній справі діяли досить спонтанно, без попередньої консультації з медичним персоналом.

Висновок

110. Таким чином, Суд доходить висновку, що мало місце порушення статті 2 Конвенції за її матеріальним змістом.

ПРОЦЕСУАЛЬНИЙ АСПЕКТ

117. Суд розглядатиме це питання у світлі відповідних загальних принципів, викладених, зокрема, у справі Armani Da Silva v. the United Kingdom ([GC] (no. 5878/08, §§ 229-239, 30 March 2016).

118. Для цілей цієї справи Суд зазначає, що відповідність офіційного розслідування процесуальним вимогам статті 2 Конвенції оцінюється за кількома суттєвими параметрами: адекватність слідчих заходів; оперативність розслідування; залучення сім’ї померлої особи; незалежність розслідування. Для того, щоб бути «ефективним», розслідування має бути здатним привести до встановлення фактів, визначення того, чи була застосована сила виправданою за даних обставин, а також до виявлення і, за необхідності, покарання винних (Armani Da Silva, cited above, § 233).

119. Суд вважає, що в цій справі було проведено розслідування, здатне встановити обставини, а також виявити і покарати винних.

120. По-перше, Суд зазначає, що слідчі дії були проведені самою GISF, яка була визнана незалежним органом (B.Ü. v. the Czech Republic, no. 9264/15, § 96, 6 October 2022); це питання не оскаржується заявником, і Суд не бачить інших підстав для висновку про те, що розслідування не відповідало вимозі незалежності.

121. Суд також визнає, що GISF відреагувала негайно і за власною ініціативою: розслідування, спрямоване на встановлення причин смерті П.З., було розпочато в день, коли ця смерть настала (а саме, 6 листопада 2015 року). Речові докази, у тому числі електрошокер, були вилучені, співробітникам поліції, які втрутилися, було доручено скласти офіційні протоколи про застосування заходів примусу, було проведено розтин тіла П.З. та призначено експертизу. У період з 25 листопада по 8 грудня 2015 року GISF опитала кількох очевидців, у тому числі чотирьох співробітників поліції, які були заслухані 26 листопада і 7 грудня 2015 року, і яким слідчий поставив конкретні запитання. Справу було закрито 6 квітня 2016 року – тобто через п’ять місяців після її відкриття; таким чином, розслідування було досить оперативним.

122. Проте Суд не може оминути увагою низку упущень і недоліків, здатних підірвати ретельність і достовірність розслідування.

123. По-перше, Суд вказує на те, що слідчий орган не одразу ізолював і не допитав працівників поліції, причетних до інциденту, таким чином не запобігши можливій змові. Дійсно, співробітники поліції були заслухані лише через двадцять днів і один місяць, відповідно. З матеріалів справи випливає, що у своєму викладі подій, наданому під час цих допитів, вони більш-менш повторювали зміст офіційних протоколів, які вони склали в день інциденту. У зв’язку з цим Суд звертає увагу на критику, висловлену Уповноваженим з прав людини, згідно з якою в цих офіційних протоколах відсутній детальний опис подій, на підставі якого можна було б оцінити відповідність застосованих примусових заходів.

Суд також зазначає, що допити, про які йде мова, були проведені в досить нецікавій манері: співробітників поліції  просто попросили викласти свою версію подій і поставили дуже мало запитань, які не стосувалися примусових заходів, застосованих під час втручання (Virabyan, cited above, § 175). У зв’язку з цим він зазначає, що, на думку Уповноваженого з прав людини, розслідування застосування примусових заходів було проведено лише формально, оскільки не було отримано жодної об’єктивної інформації.

124.  Крім того, хоча Суд визнає, що хоча (i) було зібрано досить великий доказовий матеріал (включаючи відеозаписи, резервну пам’ять електрошокера та повну копію медичної документації П.З.) та (ii) було призначено судово-медичну експертизу та токсикологічну експертизу з метою підготовки експертного звіту, Суд вважає, що обсяг розслідування все ж таки був дещо вузьким.

Зокрема, як стверджував заявник, розслідування не зосереджувалося на інформації, якою обмінювалися працівники поліції та медичний персонал, а експертів не просили прокоментувати будь-яку можливу взаємодію між ліками, введеними П.З. (до і після втручання поліції), та застосуванням електрошокера. У зв’язку з цим Суд повторює, що недотримання очевидної лінії розслідування значною мірою підриває здатність слідства встановити обставини справи та особу відповідальних осіб (Mustafa Tunç and Fecire Tunç, cited above, § 175; Armani Da Silva, cited above, § 234).

125. Таким чином, хоча працівники поліції  могли щиро вважати, що оскаржувані заходи примусу (у тому числі застосування електрошокера) можуть бути законно застосовані для придушення опору П.З. – переконання, яке могло виникнути, головним чином, через відсутність належної підготовки щодо поводження з особами з психосоціальними розладами, – зазначені вище недоліки розслідування не дозволили належним чином встановити, чи настала відповідальність держави на підставі сукупності недоліків, допущених з боку органів державної влади.

126. У світлі вищевикладеного Суд доходить висновку, що розслідування, проведене за фактом смерті П.З., було неналежним, а отже, порушувало процесуальні зобов’язання держави щодо захисту права на життя. Відповідно, з цього приводу також мало місце порушення статті 2 Конвенції.

З ЦИХ ПІДСТАВ, СУД

• Оголошує одноголосно заяву прийнятною;
• Постановляє п’ятьма голосами проти двох, що мало місце порушення статті 2 Конвенції в її матеріально-правовому аспекті;
• Постановляє одноголосно, що мало місце порушення статті 2 Конвенції в її процесуальному аспекті;
• Постановляє, одноголосно, що немає необхідності розглядати окремо скарги за матеріальним та процесуальним аспектами статті 3 Конвенції …

V. v. the Czech Republic, application no. 26074/18, judgment 07.12.2023