Традиційно, коли говориться про місця несвободи в Україні та порушення прав людей, які там утримуються, психіатричні заклади дуже часто перебувають у тіні. Потрібно визнати, що на першому місці традиційно перебувають в’язниці, що є логічним з огляду на кількість осіб, які там утримуються, та концентрацію порушень прав людини саме у в’язницях, які нерідко набувають найбільш брутальних проявів. Водночас питання дотримання прав людей, до яких застосовуються примусові заходи медичного характеру, багато у чому залишається невирішеним.

Відповідно до статті 18 Закону України «Про психіатричну допомогу» виписка особи, яка вчинила суспільно небезпечні діяння та щодо якої суд застосував примусові заходи медичного характеру, здійснюється за рішенням суду. Проте, трапляються випадки, коли після направлення клопотань лікарів до суду про продовження чи припинення застосування примусових заходів медичного характеру, такі справи часто тривалий час не розглядаються. Як наслідок, пацієнти продовжують утримуватися у психіатричних закладах без судового рішення, що призводить до порушення їхнього права на свободу та особисту недоторканність.

До речі, саме на це звертав увагу Омбудсман у своїй доповіді «Про стан справ, щодо недопущення в Україні катувань та інших жорстоких, нелюдських або таких, що принижують гідність, видів поводження та покарання в 2023 році».

Наприклад, Омбудсман встановив, що деякі пацієнти тривалий час перебувають у лікарні без ухвали суду щодо продовження чи припинення примусових заходів медичного характеру (Дніпровська філія «Спеціальний заклад з надання психіатричної допомоги» Державної установи «Інститут судової психіатрії МОЗ України»). Зі слів працівників філії суд відкладає розгляд справ стосовно продовження чи припинення примусових заходів медичного характеру (до кількох місяців).

Більше того, ця проблема вже перестала бути проблемою лише національного масштабу і була ідентифікована Європейським судом з прав людини у нещодавньому рішенні у справі «Tsyoge fon Manteyfel v. Ukraine» (заява № 29804/16, рішення від 11 січня 2024 року).

Проте проблема є гострішою, аніж це здається. Сьогодні на порядку денному сформувалася ще більша небезпека правам людини, сутність якої полягає у наступному: людей, які вже мають бути звільнені з відповідних закладів, продовжують утримувати у стані несвободи заради отримання фінансування для цих закладів.

Так, за результатами аналізу діяльності місць несвободи у 2023 році Омбудсман дійшов висновку, що в Україні не існує механізму запобігання зловживанню продовженням примусових заходів медичного характеру з метою отримання додаткового фінансування. Іншими словами, у XXI столітті перед владою та українським суспільством замайоріло завуальоване рабство.

Тому у цьому дописі ми б хотіли подати увазі спеціалістів та усіх, хто цікавиться проблематикою запобігання неналежного поводження у місцях несвободі, особливості  фінансування примусових заходів медичного характеру.

До 2023 року існувало два механізми фінансування примусових заходів медичного характеру: 1) за рахунок окремо виділених Міністерству охорони здоров’я України коштів Державного бюджету України; 2) за рахунок субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам на здійснення підтримки окремих закладів та заходів у системі охорони здоров’я. Причому наголосимо: обидва механізми не передбачали залежності фінансування від тривалості перебування людини в закладі охорони здоров’я.

З 2023 року впроваджено два механізми фінансування примусових заходів медичного характеру, один з яких створює умови за яких заклад охорони здоров’я щомісяця отримує фінансування за кожного пацієнта. Виписка пацієнта за таких умов для закладу охорони здоров’я стає економічно невигідною.

Проте з 2025 року Мінфіном пропонується впровадити лише цей механізм фінансування примусових заходів медичного характеру. Іншими словами, йдеться про цілком реальну загрозу фактично довічного перебування пацієнта у закладі охорони здоров’я. По суті єдиним шляхом, який залишається пацієнту щоб вийти з цього закладу охорони здоров’я є його смерть.

Тому увазі читачів пропонуються думки з одного найбільш гострих станом на сьогодні питань у сфері запобігання катуванням – як уникнути зловживань при перебуванні пацієнтів у закладах, в яких застосовується примусові заходи медичного характеру.

Свої думки висвітлить один з найбільш відомих в Україні психіатрів та реформаторів системи психіатричної допомоги – доктор Сергій Шум.

Д.Я.: Шановний пане докторе, щиро дякую за те, що знайшли час обговорити проблему, яка є більш ніж важливою та свідчить про реальні ризики брутального порушення прав осіб, які перебувають у місцях несвободи. Чи не могли б Ви для початку дуже коротко сформулювати, чому саме це важливо і чому саме це, власне, й становить проблему?

С.Ш.:  Щиро вітаю усіх читачів.

Для початку уявіть собі таку абстрактну в’язницю, фінансування якої залежить від кількості засуджених, які перебувають у ній, та від тривалості їх перебування у такій установі. При цьому, строк на який ув’язнені потрапляють до цієї установи, уявімо собі, судом не встановлюється і продовження перебування засуджених в ній або вихід із неї залежить від керівника самої установи. Наприклад, якщо йдеться про небезпечних злочинців, які відбувають довічне ув’язнення. І, що є більш важливим, фінансування такої умовної в’язниці залежить від кількості ув’язнених та тривалості перебування ув’язненого у такій установі.

Д.Я.:  Дійсно, таке важко уявити, хоча, наприклад, питання звільнення довічників було й залишається проблемним як в Україні, так і в деяких інших країнах Ради Європи. Тому така уявна модель поводження з пацієнтами перебуває на абсолютній відстані від стандартів ЄКЗК та прецедентів ЄСПЛ.

С.Ш.:  Скажу більше: таку модель складно собі уявити навіть в антиутопіях, проте саме така модель фінансування з 2023 року запроваджена в Україні. Йдеться про 15 із 16 існуючих спеціальних закладів з надання психіатричної допомоги (клінік судової психіатрії).

Для розуміння ситуації необхідно нагадати, як врегульована система судової психіатрії в Україні.

Відповідно до статті 19 КК України не підлягає кримінальній відповідальності особа, яка під час вчинення суспільно небезпечного діяння, передбаченого цим Кодексом, перебувала в стані неосудності, тобто не могла усвідомлювати свої дії (бездіяльність) або керувати ними внаслідок хронічного психічного захворювання, тимчасового розладу психічної діяльності, недоумства або іншого хворобливого стану психіки. До такої особи за рішенням суду можуть бути застосовані примусові заходи медичного характеру.

Статтею 92 КК України передбачено, що примусовими заходами медичного характеру є надання амбулаторної психіатричної допомоги, поміщення особи, яка вчинила суспільно небезпечне діяння, що підпадає під ознаки діяння, передбаченого Особливою частиною КК України, до спеціального лікувального закладу з метою її обов'язкового лікування, а також запобігання вчиненню нею суспільно небезпечних діянь.

Частиною 4 статті 503 КПК України передбачено, що примусові заходи медичного характеру застосовуються виключно до осіб, які є суспільно небезпечними.

Тобто, примусові заходи медичного характеру є заходами кримінально-правового характеру, застосовуються виключно до осіб з психічними розладами, які вчинили суспільно небезпечні діяння та є суспільно небезпечними, з метою запобігання вчиненню ними суспільно небезпечних діянь, які застосовуються саме у спеціальному закладі охорони здоров’я.

Статтями 94 та 95 КК України, частиною 2 статті 513, частиною 1 статті 514 КПК України передбачено, що застосування та припинення примусових заходів медичного характеру залежить від психічного стану особи, тяжкості вчиненого діяння і ступеня небезпечності психічно хворого для себе або інших осіб і здійснюється за ухвалою суду на підставі висновку лікарів психіатрів.

Д.Я.: Так, теоретично конструкція є логічною і типовою для європейських демократичних держав. У чому полягає загроза права людини?

С.Ш.:  Наразі чинна українська мережа спеціальних закладів з надання психіатричної допомоги (клінік судової психіатрії) включає в себе 16 закладів охорони здоров’я, 15 з яких є комунальними некомерційними підприємствами (тобто належать громадам), 1 є закладом охорони здоров’я державної форми власності, що відноситься до сфери управління Міністерства охорони здоров’я України та фінансується за рахунок окремо виділених Міністерству охорони здоров’я України коштів Державного бюджету України (належить державі).

Всього станом на 01 квітня 2024 року на лікуванні в цих спеціальних закладах з надання психіатричної допомоги (клініках судової психіатрії) перебували 1602 пацієнта.  

З них 546 пацієнтів (34%) перебували у закладі охорони здоров’я державної форми власності, що відноситься до сфери управління держави

При цьому станом на 01 липня 2022 року (до того як стало відомо про впровадження нової моделі фінансування), 1436 пацієнта перебували на лікуванні в цих спеціальних закладах з надання психіатричної допомоги (клініках судової психіатрії).

З них 609 пацієнтів (42%) перебували у закладі охорони здоров’я державної форми власності, що відноситься до сфери управління держави.

Як можна спостерігати, у закладі охорони здоров’я державної форми власності, що відноситься до сфери управління держави, за вказаний період часу (з 01.07.2022 по 01.04.2024) пацієнтів стало на 63 (на 10,3%) менше.

Крім того, з цих 546 осіб які перебувають у закладі, 14 було евакуйовано 17-го жовтня 2023 року з комунального некомерційного підприємства через дії держави-агресора в Херсонській області.

В цілому по Україні кількість таких пацієнтів збільшилась на 166 пацієнтів саме за рахунок комунальних некомерційних підприємств, в яких до отримання інформації про нову модель фінансування було 827 пацієнта, а станом натепер 1056 пацієнтів.

Іншими словами, якщо врахувати виписку 63 пацієнтів з державного закладу охорони здоров’я, то виходить, що по Україні комунальні психіатричні заклади збільшили у себе кількість пацієнтів на 229 осіб.

За цей період часу відбулись наступні зміни в фінансуванні (запроваджені з 01 січня 2023 року, інформація про ці зміни стала відома у серпні 2022).  Комунальні некомерційні підприємства отримали фінансовий стимул для утримання у себе пацієнтів.

Власне, саме це і передбачає документ, на підставі якого отримується фінансування:

Для надавачів медичних послуг, які включені до переліку спеціальних закладів з надання психіатричної допомоги, затвердженого МОЗ, фактична вартість медичних послуг з психіатричної допомоги дорослим та дітям у стаціонарних умовах, що надаються за кожним договором, розраховується як сума глобальної ставки на місяць та добутку ставки у розмірі 13151 гривня та кількості пацієнтів, яким надавач медичних послуг здійснював примусові заходи медичного характеру згідно з даними електронної системи охорони здоров’я протягом звітного місяця.

Виходить, що кількість грошей, які отримує комунальне некомерційне підприємство розраховується щомісячно та залежить саме від кількості пацієнтів. Чим більше пацієнтів і чим довше вони знаходяться в установі, тим більше ця установа отримає коштів. При цьому виписка з установи здійснюється за рішенням суду на підставі висновку лікарів психіатрів.

Д.Я.:  Дуже «цікава» перспектива перетворення психіатричних закладів на такі собі плантації з невільниками. Невипадково ЄКЗК у своїй 32-й Загальній доповіді наголосив, що навіть в європейських демократичних країнах багато людей неналежним чином утримуються у великих психіатричних закладах без будь-якої надії на повернення до суспільства, що дуже шкодить їхньому благополуччю[1]. Україна дійсно ризикує отримати негативну оцінку європейських інституцій.

С.Ш.:  Для роз’яснювальної роботи можна умовно використовувати таке порівняння. Але «втрата надії на повернення до суспільства» точно характеризує ті загрози, які наразі створено через такий механізм фінансування.  

Я також хотів би апелювати до доповіді Омбудсмана «Про стан справ, щодо недопущення в Україні катувань та інших жорстоких, нелюдських або таких, що принижують гідність, видів поводження та покарання в 2023 році». Через зміну фінансування примусових заходів медичного характеру в комунальних некомерційних підприємствах ми отримали:

• фінансування закладу поставлено в залежність від тривалості періоду перебування пацієнта;
• створено суперечність між приватним інтересом закладу отримати як можна більше фінансування та інтересом держави щодо захисту прав, свобод і законних інтересів осіб, які страждають на психічні розлади та перебувають в місцях несвободи за рішенням суду;
• інтерес закладу отримати фінансування впливає на об’єктивність та неупередженість прийняття рішень лікарів про доцільність подальшого перебування пацієнтів у закладі;
• порушено право пацієнтів на своєчасну виписку, необґрунтовано продовжуються терміни лікування з метою підвищення прибутків закладу охорони здоров’я;
• порушено принципи надання психіатричної допомоги (додержання прав людини і громадянина, достатність заходів лікування).

Треба віддати належне цій доповіді, адже у ній порушується найгостріше питання, яке ми  обговорюємо.

Омбудсман наводить конкретний приклад:

У комунальному некомерційному підприємстві «Львівська обласна клінічна психіатрична лікарня» зміна способу фінансування примусових заходів медичного характеру у 2023 році ставить фінансування закладу в залежність від тривалого терміну перебування пацієнта в закладі. Це може викликати суперечність між приватним інтересом закладу отримати якомога більше фінансування та інтересом держави із захисту прав, свобод і законних інтересів осіб, які страждають на психічні розлади та перебувають у місцях несвободи за рішенням суду. Інтерес закладу отримати фінансування може впливати на об’єктивність і неупередженість лікарських рішень про доцільність подальшого перебування пацієнтів у закладі, і може призводити до порушення прав пацієнтів закладом на своєчасну виписку, необґрунтованого продовження термінів лікування з метою підвищення прибутків закладу охорони здоров’я. Зокрема, за словами генерального директора лікарні, у 2023 завдяки перебуванню в закладі пацієнтів примусових заходів медичного характеру, вперше зафіксовано профіцит бюджету лікарні.

Отже, ті проблеми, про які ми говоримо, – це не гіпотези або презумпції. Це – реальні проблеми, що існують сьогодні, які можуть мати значні негативні наслідки для статусу України як правової держави.

Д.Я.:  ЄКЗК постійно наголошує, що пацієнт, якого було поміщено без його на те згоди до психіатричного закладу, повинен бути звільнений, як тільки його психічне здоров’я дозволить це зробити. Тому необхідність перебування у закладі повинна регулярно переглядатись через встановлені проміжки часу[2]. Більше того, пацієнт повинен сам мати можливість робити звернення через раціональні проміжки часу з тим, щоб питання про необхідність його перебування у закладі було розглянуте судовим органом[3]. Більше того, пацієнти повинні бути проінформовані про можливість подання висновку незалежного психіатра за власним вибором, за необхідності, за державний кошт, під час процедури виписки[4].

С.Ш.:  Саме тому можна говорити про те, що фінансові важелі створюють реальну загрозу для спотворення тих чітких та конкретних принципів, про які, власне, і вказує ЄКЗК та власне вони передбачені і КК України, КПК України та Законом України «Про психіатричну допомогу».

Тому, для виправлення ситуації доцільно створити структуровану, інституціонально організовану, спроможну мережу спеціальних закладів з надання психіатричної допомоги, яка фінансується за рахунок окремо виділених Міністерству охорони здоров’я України коштів Державного бюджету України.

Це дозволить створити спроможну мережу спеціальних закладів з надання психіатричної допомоги для всієї України з дотриманням гарантії незалежності та неупередженості при прийнятті рішення про доцільність перебування пацієнта в закладі.

[1] 32nd General Report of the European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment. Strasbourg: Council of Europe, March 2023. P. 10.

[2] Поміщення особи до психіатричного лікувального закладу без її на те згоди. 8-а Загальна доповідь, CPT/Inf(98)12-part, 1998. П. 56.

[3] Поміщення особи до психіатричного лікувального закладу без її на те згоди. 8-а Загальна доповідь, CPT/Inf(98)12-part, 1998. П. 56.

[4] Report on the visit to Cyprus carried out by the CPT from 2 to 9 February 2017, Para 138, P. 68.

Фото запозичене з відкритих джерел.